DANKE.

WIR MELDEN UNS BEI IHNEN, UM EINEN TERMIN ZU VEREINBAREN.

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Bitte füllen Sie das folgende Formular aus und senden Sie es uns per e-mail zurück (contact@centremonterey.lu).

(Sie können es auch ausdrucken und am Tag Ihres Termins zurückbringen)

 

 

1) Wie ist Ihr Vor- und Nachname?

 

 

2) Was ist Ihr Beruf ?

 

 

3) Haben Sie Allergien ?

 

 

4) Haben Sie eine bekannte Allgemeinkrankheit ?

 

 

5) Haben Sie eine bekannte Augenkrankheit ?

 

 

6) Tragen Sie Kontaktlinsen ?